人体损伤程度鉴定、人体损伤致残程度鉴定、人体损伤所致精神伤残鉴定，湖北省鉴协连发三指引，2019年9月1日施行，附标准全文
湖北省司法鉴定协会
关于印发《湖北省人体损伤程度
鉴定指引（试行）》的通知
（2019年7月24日 鄂司鉴协［2019］1号）
各市、州司法鉴定（人）协会：
为进一步规范法医临床司法鉴定活动，提高司法鉴定质量，省司法鉴定协会结合我省司法鉴定实际，对《关于法医临床学损伤程度若干问题的鉴定指引（试行）》（鄂司鉴协［2018］7号）进行了修订，现将修订后的《湖北省人体损伤程度鉴定指引（试行）》予以公布，自2019年9月1日起施行，请各相关司法鉴定机构参照执行。《关于法医临床学损伤程度若干问题的鉴定指引（试行）》同时废止。
本指引实施中，若出现与新出台规定不一致的情况，以新出台规定为准。在试行中如有问题，请及时反馈省司法鉴定协会。
湖北省人体损伤程度鉴定指引（试行）
1.总 则
1.1范围
本指引适用于湖北省法医临床司法鉴定执业人员进行人体损伤程度鉴定时参考。
1.2制定原因及依据
2014年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》正式发布实施，司法部、公安部均出台了相关标准释义，经过一段时间使用发现，鉴定人仍对一些具体条款理解和适用不一致。为进一步规范我省对损伤程度鉴定标准的认识，防止鉴定意见杂乱无序，参照中国法医学会临床专业委员会2014年10月及2015年8月形成的“专家共识”，结合我省实际鉴定工作情况，于2018年4月18日以《鄂司鉴协［2018］7号》下发鉴定指引（试行），经过一年多试行，现对鉴定指引（试行）做出修订，供鉴定人参考执行。
1.3鉴定原则
遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发损伤及由损伤引起的并发症或后遗症为依据，并注意鉴定时机、伤病关系的把握，全面分析、综合鉴定。
1.4应用原则
如本指引中有关规定与《人体损伤程度鉴定标准》相矛盾，应以鉴定标准为准。
2.鉴定标准相关说明
2.1《人体损伤程度鉴定标准》附则中第6.10款：本标准四肢重要神经是指……（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经），其中腓浅神经应该为腓深神经，系书写标准时笔误。
2.2对标准中有关定义、术语存在争议时，以人民卫生出版社最新版教科书为准。
2.3标准中“须手术治疗的”，是指具有手术指征，并行手术治疗的。具体可参照人民卫生出版社最新版教科书、中华医学会组织编写的临床诊疗指南、中华医学会各专业委员会专家共识或专业参考书确认。鉴定时对手术指征、手术方式等存在争议的，应聘请原医疗机构以外的相关专业临床医学专家进行评估。
2.4标准中轻伤以上条款的骨折，不包括骨折线未达到髓腔或板障的骨质砍（刺）痕、骨皮质翘起、皱褶，也不包括单纯的鼻颌缝分离。
2.5引用标准条款，一律采用“数字.数字.数字空格小写字母）”的书写形式，如5.1.2c），其后不再加“条”、“款”等字符。
3.头部损伤
3.1头皮损伤
3.1.1损伤致头发脱落且较多，发根外露。
如果确有肿胀、出血点等外伤指征的，比照头皮擦伤、挫伤鉴定。
3.1.2损伤致头发脱落后不再生长，局部缺失。
如果伴头皮缺损、头皮撕脱，则按照相关条款判定；没有头皮撕脱或缺损，单纯头发脱落不能生长，原则上不能比照头皮缺损面积判定。
3.1.3帽状腱膜下血肿的计算
通过CT或MRI确定帽状腱膜下血肿，可直接测量血肿面积或用CT、MRI计算面积。应注意损伤不同时期的血肿变化。
3.2颅脑损伤
3.2.1颅骨凹陷性骨折或粉碎性骨折、颅内血肿须手术治疗：对临床上已行手术治疗，但未出现脑受压症状和体征者，不鉴定为重伤二级时须有充分依据。
3.2.2颅骨凹陷性骨折或粉碎性骨折，出现脑受压症状和体征：未经手术治疗恢复的，以鉴定为轻伤一级为宜。
3.2.3单纯颅骨砍（刺）痕为轻微伤；颅骨外板骨折累及板障应依据5.1.4d）鉴定为轻伤二级；5.1.4d）中的颅骨骨折包含颅底骨折，但需要影像学检查等临床确凿依据。额窦前壁单纯线性骨折不应按照5.1.4d）评定为轻伤二级。不能确诊的骨折原则上不予以认定。
3.2.4外伤性脑梗死的鉴定
外伤性脑梗死可见于颅脑损伤、颈部损伤及失血性休克等，鉴定时应分析伤病之间的因果关系，依据外伤史、发病时间、临床表现、影像学检查（包括血管造影）、有无既往疾患、年龄及血生化等指标综合分析。
3.2.5脑受压体征/神经症状与体征
症状与体征必须同时出现；症状与体征的缓解或消失必须是经过治疗的结果；症状与体征必须有损伤基础。
仅有单一症状或/和体征则需慎重，如病历中仅有颈项强直（+），或仅有肌力4级，不宜鉴定为重伤二级。
3.2.6外伤性蛛网膜下腔出血
仅有头痛、头晕和脑膜刺激征，但不伴较长时间意识障碍、未危及生命的，不宜鉴定为重伤二级。
4.面部损伤
4.1面部瘢痕
4.1.1面部瘢痕
长度或者面积之一达到规定，即可依据相应条款鉴定损伤程度。
4.1.2面部同时存在条状与块状瘢痕
须分别计算条、块状瘢痕的面积之和、或者长径之和，其中之一达到相应条款规定的程度，即可依据该条款鉴定损伤程度。
4.2面部色素较深的擦伤、划痕所致的面部色素改变持续时间较长，是否构成轻伤，应以在受伤180天后鉴定为宜。
4.3面颊部的穿透创必须是皮肤创口与口腔内粘膜层破损口相通，伤口贯穿口腔侧壁肌层，不能简单以皮肤创口与对应部位的口腔内损伤存在认定为穿透创；穿透创的皮肤创口或瘢痕长度必须大于1cm以上。
5.口腔损伤
5.1唇损伤
标准中5.2.4c）所指的口唇全层裂创，须同时累及皮肤、唇红及口腔粘膜；单纯唇红贯穿不符合5.2.4c）规定，依据5.2.5i）规定，鉴定为轻微伤。
5.2牙损伤
5.2.1牙脱落包括牙齿三度松动无法保留须拔除的。
5.2.2牙损伤应根据外力大小、年龄、有无牙龈萎缩及程度、有无牙槽骨疏松、吸收及程度等，综合分析伤病关系后鉴定。需行牙齿X线片和（或）CT检查辅助判断。
5.3颞颌关节脱位
不属于肢体大关节，不能依据肢体大关节脱位条款鉴定为轻伤二级；后遗功能障碍时（如张口受限等），应依据其他相应条款鉴定损伤程度。
6.耳部损伤
6.1耳根部创口或瘢痕应参照耳廓损伤标准鉴定损伤程度。
6.2耳廓挫伤应参照《标准》第5.2.5c）中“面部软组织挫伤”，鉴定为轻微伤。
6.3外伤性鼓膜穿孔
6周内经手术修补愈合，或不能确定为6周不愈合，鉴定为轻微伤；注意伤病关系鉴别，直接、间接外力所致鼓膜穿孔的鉴别。
7.眼部损伤
7.1眶壁骨折
7.1.1双侧眶内壁骨折鉴定为轻伤二级。
7.1.2双眼八个眶壁中，有两处不同眶壁的骨折（两侧眶内壁骨折除外），鉴定为轻伤一级。
7.2瞳孔问题
5.4.4c）规定，“瞳孔括约肌损伤致瞳孔显著变形或者瞳孔散大（直径0.6cm以上）”为轻伤二级，以下情况也适用本条款：
（1）瞳孔完全失去正常形态特征，不论瞳孔散大还是缩小，适用本条款。
（2）瞳孔呈不规则性散大，长径达到0.6cm以上者适用本条款。
8.颈部损伤
8.1颈部损伤标准中皮肤（体表）的损伤是指颈前部，不包含颈后部（项部），项部皮肤损伤可参照躯干部皮肤损伤标准鉴定。
8.2颈部大血管
“颈部大血管”仅出现在重伤一级条款中，应指危及生命的颈部大血管破裂，特指颈总动脉。对于颈内动脉、颈外动脉和椎动脉可依据相应标准鉴定。
9.胸部损伤
9.1肋骨2处以上骨折
肋骨骨折包括完全性和不全性骨折，确认2处以上骨折，即可鉴定为轻伤二级。
9.2胸腔大血管受钝性暴力作用致内膜撕裂形成动脉夹层行内隔绝术，依照5.6.2j）评定为重伤二级，但应注意伤病关系鉴别。
10.腹部损伤
肾动脉、肠系膜上下动脉等损伤，不能依据腹腔大血管条款鉴定。
11.直肠肛管损伤
直肠肛管挫裂伤经治疗后，无肛门狭窄或大便失禁的，参照5.8.4b）“直肠或者肛管挫裂伤”，鉴定为轻伤二级。
12.脊柱、四肢损伤
12.l横突是椎骨的组成部分，骨折应依据5.9.4d）鉴定为轻伤二级；横突撕脱性骨折鉴定为轻微伤。骶椎脱位应依据5.9.4d）鉴定为轻伤二级；尾椎骨折应依据5.9.4d）鉴定为轻伤二级。
12.2外伤性椎间盘突出
根据外力大小、合并损伤（如椎体骨折、滑脱等）、年龄、有无退行性变等因素综合分析；认定时须慎重。
12.3三处以上横突、棘突或者椎弓骨折
是指横突、棘突或椎弓任一部位三处以上骨折，或合计有三处以上骨折，即符合5.9.3b）规定。
12.4四肢长骨任意两根各一处骨折，适用5.9.3e）。
12.5肢体大关节韧带断裂包括部分断裂，适用5.9.4e）。
13.外伤性难免流产
13.1外伤性难免流产应严格把握认定标准，重点须确认妊娠，确认流产；不符合认定标准的不能鉴定为轻伤，但须说明不能认定外伤性难免流产的原因。
13.2生化妊娠：又称亚临床流产，指精卵虽然结合，但未在子官着床或未成功着床。早孕试纸检测弱阳性；B超不能见官内孕囊；血HCG值上升，但较正常妊娠者低；一般不超过50天自然流产。故不能依据生化妊娠鉴定损伤程度。
14.一手离断、缺失应依据第5.10.2d）“一手拇指离断或者缺失超过指间关节”，鉴定为重伤二级。一手部分缺失，视缺失部位及程度，依据相应条款鉴定损伤程度。
15.创口长度测量
15.1创口测量关键在于找出创口和划伤的交界点。该交界点有时既不是缝针处，也不是损伤起点，故两种测量方法都可能出现问题。
15.2实际鉴定工作中，损伤当时能确定创口长度，直接评定损伤程度；创口长度难以确定或者接近关键数值影响结论的，可待瘢痕形成后，通过测量瘢痕长度鉴定。
15.3临界、跨平面创口或瘢痕，可行3D测量辅助判断。
16.创道测量
体表贯通创的创道长度可计为创口长度，应分别测量创道长度和入、出创口并累计长度，以累计长度作为鉴定数据。
17.休克鉴定
17.1休克程度认定应参照附录B.8.7休克分度，结合损伤基础、失血量、血液成分检验结果、输血或（和）补液量、休克纠正时间等综合认定。
17.2鉴定资料不足或临床病历记载不完整，须坚持从轻原则。
18.轻微伤鉴定
18.1原则上在损伤消失前做出鉴定。
18.2体表损伤已经消失，但有病历或（和）来源可靠的照片、影像学检查等客观资料，可以鉴定；没有客观依据的，不予鉴定。
18.3未达到轻微伤标准规定，表述为“不构成轻微伤”。
19.一次损伤形成的创口或瘢痕鉴定
明确为一次损伤形成的连续的创口或瘢痕，如弧形、交叉、分支、星芒状等，应当分段测量、累加长度，按照单个创口或瘢癜痕鉴定损伤程度。
20.深部组织内异物存留
20.1标准5.12.4j）深部组织内异物存留，是指有相应外伤史，影像学检查确认深部组织内异物存留，但不能经手术取出者；经手术取出者，不能依据此条鉴定为轻伤二级。
20.2异物存留累及重要脏器，如须开颅、开胸、开腹时，可依据相应条款鉴定。
21.损伤程度关节功能评定
21.1损伤程度关节功能评定，按《人体损伤程度鉴定标准》适用指南采用查表法计算（测量时应按照关节被动活动角度检测记录）。
21.2关节活动度测量，必要时可采用三维技术辅助测量。
21.3考虑到膝关节同一屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于100%时，以100%计算。
21.4手指功能丧失评定
手缺失功能评定《适用指南》中有具体计算方法，但手指结构完整，需计算手指功能的，尚无具体计算方法，建议尽量不用单纯手指功能丧失评定损伤程度。
21.5手指各关节功能的计算应参照健侧手指功能作为对照，无对照的情况下应按照统计学最高值计算；手指的屈伸功能都应该计算，得出的数据乘以参考系数为该手指的功能实际状况。
22.创、瘢痕、色素改变、面部器官缺失测量方法
22.1创、瘢痕、色素改变、面部器官缺失测量方法可以应用《适用指南》中推荐的方法，如几何图形法、坐标法、计算机软件辅助测量法、测量工具法等。
22.2创、瘢痕、色素改变、面部器官缺失等测量，可采用三维扫描技术辅助测量。
23.创道测量
创道及创道愈合后遗留软组织内瘢痕的测量，可采用超声检查和磁共振检查技术测量长度。
24.身体各处的骨折认定应有客观损伤基础及影像学具体表现，不能单纯以临床诊断或报告进行鉴定，临床鉴定人应认真阅片加以确认；对于各种骨折特别是常见的肋骨骨折，脊柱的骨折、脱位、膨出等应区别于陈旧性病变。
25.身体各处皮肤软组织的损伤应按照标准的定义进行表述。皮肤挫伤是以钝器作用造成以皮内或/皮下及软组织微小血管出血为主要改变的闭合性损伤。
26.各种物理化学损伤、有害物质的损伤导致的身体内外器官的损害，以损伤造成的身体机能、器官的病损为认定依据；对于损伤标准未明确界定的损伤程度鉴定以刑法规定的轻重伤定义进行鉴定。
27.鉴定意见应以人体损伤程度最重的级别表述。
28.该指引由湖北省司法鉴定协会法医专业委员会负责解释。
湖北省司法鉴定协会
关于印发《湖北省人体损伤致残程度
鉴定指引（试行）》的通知
（2019年7月24日 鄂司鉴协［2019］2号）
各市、州司法鉴定（人）协会：
为进一步规范法医临床司法鉴定活动，提高司法鉴定质量，省司法鉴定协会结合我省司法鉴定实际，对《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》（鄂司鉴协［2018］6号）进行了修订，现将修订后的《湖北省人体损伤致残程度鉴定指引（试行）》予以公布，自2019年9月1日起施行，请各相关司法鉴定机构参照执行。《关于人体损伤致残程度鉴定若干问题的指导意见》同时废止。
本指引实施中，若出现与新出台规定不一致的情况，以新出台规定为准。在试行中如有问题，请及时反馈省司法鉴定协会。
湖北省人体损伤致残程度鉴定指引（试行）
目 录
1.总则
2.伤残鉴定时机
3.误工休息时间评定
4.关于《人体损伤致残程度分级》的条文适用和理解
5.护理期和护理依赖等级评定
6.残疾辅助器具费用评定
7.前期医疗费评定
8.后续治疗费用评定及附表
1.总则
1.1范围
本意见适用于湖北省法医临床司法鉴定执业人员评定伤残等级及相关赔偿项目。
1.2制定依据
本指导意见根据《司法鉴定程序通则》规定以及各伤残鉴定标准中的比照原则，结合误工期、护理期评定规范、临床常规及收费标准等制定。
1.3鉴定原则
伤残评定应以人体损伤治疗后果或结局为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合评定，认真分析残疾与损伤之间的关系，实事求是地评定。
1.4伤残评定适用标准
1.4.1伤残评定的标准适用，应依据具体案件性质并遵循《司法鉴定程序通则》进行选择。如办案机关或当事人双方一致指定某标准时，委托人应在委托书中注明，鉴定机构可按委托要求的鉴定标准与事项进行伤残评定。
1.4.2《人体损伤致残程度分级》标准适用于人身损害致残程度的鉴定，应严格执行。
1.4.3职工工伤鉴定原则上应依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180－2014）标准评定伤残等级；受伤人员确实是在工作过程中受伤，但因不能提供与劳动单位的雇佣关系证明文件的，可参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180－2014）标准评定伤残等级。司法鉴定机构在接受委托时，应告知委托人或当事人此类鉴定意见的局限性，并在委托书或鉴定告知书中载明此鉴定的风险。司法鉴定机构也可接受办案机关有关劳动能力工伤伤残鉴定的委托，按委托要求评定。
1.5涉及精神损伤的鉴定
涉及精神损伤，应由具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行鉴定。法医临床鉴定机构不能对精神损伤进行鉴定。
1.6劳动能力丧失程度评定
依据伤残等级级别确定劳动能力丧失程度，可按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180－2014）的规定，划分劳动能力丧失等级。一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分劳动能力丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。
2.伤残鉴定时机
伤残等级的鉴定一般应在各种因素直接导致的损伤或确因损伤导致的并发症治疗终结后进行评定，即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定；除涉及刑事责任外，委托人要求在治疗终结前进行鉴定且当事各方均同意的，可在伤者出院后进行伤残评定，但须书面告知其鉴定意见可能存在的不确定性。
2.1建议在受伤后或伤后30－90日以后进行鉴定的损伤类型：以原发性损伤后果为依据评残的肢体、脏器缺失，内脏切除、修补；颅骨和颌骨缺损；肋骨骨折、肋骨缺损及牙齿脱落；肋骨骨折致胸膜粘连；椎体压缩性骨折大于1/3（不含脊髓损伤）；其他不涉及功能障碍、未构成伤残等级的损伤等。
2.2建议在受伤后90－180日以后进行鉴定的损伤类型：未行手术的肢体骨折；肢体骨折行开放复位内固定术（愈合趋势良好，未出现骨折延迟愈合、骨髓炎、骨不连等并发症）；非稳定性骨盆骨折；面部及体表软组织损伤后瘢痕；肢体运动功能障碍（不含神经源性损伤）；视力障碍、听力障碍且病情稳定。
2.3建议在受伤后180－270日以后进行鉴定的损伤类型：色素沉着；颅脑损伤或中枢神经损伤后遗智力缺损、精神障碍、持续植物生存状态、语言功能障碍、大小便失禁等；周围神经损伤；脊髓损伤导致四肢瘫、截瘫、大小便失禁等；严重肢体软组织损伤影响肢体功能；脊柱损伤遗有功能障碍；骨折畸形愈合；重度烧伤；性功能障碍；肝功能障碍；肾功能障碍；心功能不全；累及肢体大关节的骨折且明显影响肢体运动功能的；其他以损伤并发症或后遗症为主要鉴定依据的。
2.4建议在受伤后270－360日以后进行鉴定的损伤类型：肢体长骨骨折并发骨髓炎，外伤性癫痫，骨不连。
2.5国家有相关技术要求者，应严格按规定进行。
3.误工休息时间评定
3.1原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）的标准评定误工期。
3.2因伤情变化致休息时间超过误工期评定规定的（如骨折不愈合），误工期可评为“至定残前一日”；伤后较长时间进行伤残评定的伤者，可按实际情况评定误工期。
3.3安装假肢的，误工期应评定为出院后3－6个月或至安装假肢日后30日止。
4.关于《人体损伤致残程度分级》的条文适用和理解
4.1伤残等级评定时，应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据（尤其是视、听功能）。
4.2多伤多残的伤残赔偿指数评定：当存在多部位致残等级时，应在鉴定意见中分别列出；若委托人要求的，可以其中最重损害后果的伤残等级为基数，并按照以下方法增加赔偿指数：十级为2%、九级3%、八级4%、七级5%、六级6%、五级7%、四级8%、三级9%进行叠加，但增加赔偿指数的总和不得超过10%，即不能超过一个级别。
4.3涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与疾病均与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤（或疾病）参与度；如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。
在伤残评定中，可根据致伤因素在损害后果中的原因力大小，对损伤（或疾病）的参与度作如下分析：
（1）无作用：单纯由疾病引起（参与度0%）；
（2）轻微作用：以疾病为主，损伤为诱因（参与度1%－20%）；
（3）次要作用：以疾病为主，损伤为辅因（参与度21%－40%）；
（4）同等作用：伤病处于“临界型”关系，包括损伤与疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自作用均难以造成后果（参与度41%－60%）；
（5）主要作用：以损伤为主，疾病为辅因（参与度61%－90%）；
（6）直接或完全作用：单纯由损伤引起（参与度91%－100%）。
4.4对于原一眼盲目的被鉴定人，损伤致健侧眼球缺失或盲目，可以最终损害后果评定致残等级并评定损伤参与度；也可按照大部分丧失劳动能力最高等级评定为五级伤残。
4.5对于对称性器官或肢体，如一侧器官或肢体既往已存在残疾，本次损伤致对侧器官或肢体达到相同残疾程度的，根据对伤者身体状况及工作、生活能力的影响程度，可以考虑晋级评定（一般伤残等级须在Ⅷ级以上）。如：一侧肢体原有Ⅷ级以上功能障碍的，对侧肢体损伤达到同等级伤残的，可以考虑晋级评定。
4.6对于二椎体压缩性骨折、其中一椎体压缩程度达1/3、另一椎体为粉碎性骨折，可比照5.8.6.1) “ 二椎体压缩性骨折（压缩程度均达1/3）”，评定八级伤残。
4.7对于四肢长骨骨折（胫腓骨除外），经过规范治疗（如植骨术等）1年后确实存在骨不连或慢性骨髓炎的，可比照5.8.65）“四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成、长期不愈（1年以上）”，评定八级伤残；胫腓骨下段骨折出现上述骨不连情况的，可比照5.9.610）“一踝关节功能丧失75%以上”，评定九级伤残。
4.8对于四肢任一大关节行关节假体置换术后，仍遗留关节功能丧失大于50%的，可比照5.8.6.8)“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失75%以上”，评定八级伤残。
4.9对于寰椎并枢椎骨折，比照5.9.6.2)“二椎体压缩性骨折”，评定九级伤残。
4.10对于一肢体三大关节功能丧失累计达75%的，比照5.9.6.11)“一肢体各大关节功能丧失均达25%”，评定九级伤残。
4.11对于一膝内外侧半月板完全切除、影响功能的，比照5.10.6.6)，评定十级伤残。
4.12对于肱骨、尺骨及桡骨、股骨、胫骨及腓骨骨干骨折遗有畸形，成角≥20°或旋转≥20°，比照5.10.6.9)或5.10.6.10)“双上肢长度相差4.0cm以上”或“双下肢长度相差2.0cm以上”评定十级伤残。
4.13对于一下肢踝关节与髋关节、或踝关节与膝关节功能丧失累计达50%的，比照5.10.6.11)“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”，评定十级伤残。
4.14对于跟骨粉碎性骨折已行内固定术治疗的，可比照5.10.6.17)“一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合”，评定十级伤残。
4.15对于四肢重要神经损伤，上肢前臂以下或下肢小腿以下遗留运动功能障碍且肌电图等检查有神经损害表现的，可比照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.6)条评定为十级伤残。
4.16对于肋骨骨折畸愈合的认定，应以治疗终结的后果判断，骨折经内固定后无移位等畸形表现的，不能认定为畸形愈合。
4.17对于临界、跨平面、不规则的创面、瘢痕或体表皮肤缺损，可采用三维扫描技术辅助测量判断。
5.护理期和护理依赖等级评定
5.1护理期原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193－2014）的标准评定。
5.2“护理期”是指一段时间内需要护理，而“护理依赖”是指长期需要护理，原则上按照“生活自理五项基本标准”及《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147－2014）标准评定护理依赖等级（护理人数原则上为1人）。
5.3护理期一般为住院时间或“误工期”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等情况的伤者，护理期可为“误工期”的1/2以上，但不能超过误工期。
5.4伤残七级以上瘫痪、骨不连或癫痫等伤者，护理期可以等同于“误工期”。
5.5其它可以适当延长护理期的情况。
5.5.1孕妇、哺乳期伤者、60岁以上、14岁以下的伤者；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对称性器官同时损伤或一侧原有伤病存在的。
5.5.2日常生活部分、大部分或完全不能自理（如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、癫痫、呼吸功能严重律碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍等），为生存期护理依赖，需评定护理依赖等级。
6.残疾辅助器具费用评定
法医鉴定机构不进行残疾辅助器具费用评估，应由具备残疾辅助器具评定资质的机构评估辅助器具费用。
7.前期医疗费合理性评定
前期医疗费是指在委托鉴定时已经发生的医疗费，其合理性评定应根据损伤的具体情况，对应诊疗实际进行评定。按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即需要多少评定多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。
8.后续治疗费用评定
8.1按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构只评定“必然发生的”的医疗费，不支持非必然发生的后续治疗费以及其他不可预见的费用。
8.2后续治疗费是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容费及其他后续治疗费。按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。
8.3确定后续治疗费应把握的原则
8.3.1后续治疗费的评定应在确定后续诊疗项目的基础上进行估算，后续诊疗项目的确定原则上应依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008－2015）执行。
8.3.2已评定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如面部瘢痕根据瘢痕的面积或长度评残后，不再给予面部瘢痕的整复治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用。
8.3.3后续治疗费原则上按普通价格（参照地市级三甲医院收费标准）和/或参照实际经治医院收费标准评估。
8.3.4后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况，治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。
8.3.5对于还需要手术、整形、瘢痕修复等后续治疗费时，鉴定机构应告知鉴定意见存在不准确性的风险，对此类后续治疗费评估需慎重。
8.3.6损伤致严重残疾、存在医疗依赖者，其后续医疗费的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后续医疗费“定型化“赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治等费用。
8.3.7必然发生的后续治疗费的评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。
本指导意见由湖北省司法鉴定协会法医专业委员会负责解释。
9.附录
附表：
必然发生的后续治疗费标准
说明：
1.本标准系参照武汉市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30％内上下浮动。
2.相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30％；不同部位多处内固定者，如不能一次手术取出，可叠加计算。
3.牙齿脱落评残后，原则上只给予1次义齿的后续治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如：牙齿脱落7颗为十级残，对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。建议告知委托方牙齿的评定费用可能偏低，以免引起纠纷。
指导性法规及文件：
《司法鉴定程序通则》
《人体损伤致残程度分级》及适用指南
湖北省司法鉴定协会
关于印发《湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定
若干问题的指导意见（试行）》的通知
（2019年7月24日 鄂司鉴协［2019］3号）
各市、州司法鉴定（人）协会：
为进一步规范法医精神病司法鉴定活动，提高司法鉴定质量，省司法鉴定协会结合我省司法鉴定实际，组织编写了《湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定若干问题的指导意见（试行）》，现予以公布，自2019年9月1日起施行，请各相关司法鉴定机构参照执行。
本指导意见实施中，若出现与新出台规定不一致的情况，以新出台规定为准。在试行中如有问题，请及时反馈省司法鉴定协会。
湖北省人体损伤所致精神伤残鉴定
若干问题的指导意见（试行）
目 录
前言
1.总则
2.精神伤残鉴定的法医学检查及诊断原则
3.对几种特殊情形的处理
4.伤病关系评定
5.误工期评定
6.护理期、营养期和护理依赖程度评定
7.前期医疗费合理性评定
8.后期治疗费评定
附表
支持性文件
前 言
本指导意见由湖北省司法鉴定协会法医精神病专业委员会结合本省法医精神病鉴定的实际情况提出。起草单位：湖北同济法医学司法鉴定中心（刘子龙，赵小红）、湖北省人民医院法医司法鉴定所（王晓萍，邱德胜）、武汉市精神病医院司法鉴定所（刘小林，唐玉冰）。
特邀顾问：高北陵、赵虎。
本指导意见为首次发布。
1.总则
1.1适用范围
本指导意见适用于湖北省法医精神病司法鉴定执业人员评定精神伤残等级、后期治疗费、误工期、护理期、营养期及护理依赖程度等相关赔偿项目。
精神伤残：是指物理、化学、生物等各种伤害因素导致颅脑器质性损伤后，发生明显的大脑功能紊乱，在认知、情感、意志和行为等方面遗留不可逆的精神紊乱和缺损，导致伤者日常生活、职业和社会活动能力不同程度损害。
社会、心理等应激因素导致的大脑功能紊乱，如鉴定时缺乏可证实的器质性损伤基础，不属于精神伤残评定范围。
单纯头皮挫裂伤、头皮血肿和颅骨线性骨折，未导致颅内出血及脑实质损伤的，且缺乏明显精神症状证据的，不属于精神伤残评定范围。
1.2制定依据
本指导意见根据《司法鉴定程序通则》规定以及各类伤残鉴定标准中的相关原则，结合误工期、护理期、营养期及护理依赖程度鉴定标准、临床常规及现行的临床诊疗收费标准等制定。
1.3鉴定原则
精神伤残评定应以人体损伤的治疗后果或结局为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合评定，认真分析残疾与损伤之间的关系，实事求是地做出评定。
1.4鉴定时机
精神伤残的评定应在伤者病情稳定或临床终结后进行，鉴定时机一般应为伤后6个月及以上。
如被鉴定人后遗精神异常主要表现为明显的兴奋、冲动、攻击行为及精神病性症状等较严重情形的，且评定精神伤残等级在一至六级范围者，原则上应提供精神专科系统治疗的病历材料作为鉴定依据。特殊情况不能提供者，应在鉴定意见书中加以附注。
1.5受理原则
受理精神伤残鉴定时，原则上应由公检法等司法机关委托或由双方当事人（含保险公司及伤者工作单位）共同委托，并对送检材料应进行确认、无异议后方可受理。受理个人或律师单方面委托鉴定的案件时，应慎重评估送检材料的完整性与真实性，并书面告知鉴定的潜在风险。
不应受理法医临床鉴定机构出具的关于精神伤残相关项目的委托。
1.6鉴定范围
精神损伤类案件的鉴定委托范围包括：（1）精神状态（含智能水平）；（2）由精神损伤导致的伤残等级、劳动能力鉴定；（3）遗留精神症状的后期治疗费用；（4）由精神损伤导致的误工期、护理期、营养期；（5）由精神伤残导致的护理依赖程度及护理人数；（6）伤害事件与精神障碍的伤病关系（作用力大小或参与度）；（7）其他：如前期医疗费合理性评估等。
1.7鉴定资质
精神伤残及其相关事项的鉴定应当由具有法医精神病鉴定资质的司法鉴定人担任。
1.8适用标准
1.8.1伤残评定的适用标准应根据具体案件性质，遵循《司法鉴定程序通则》进行选择。如办案机关、劳动仲裁机关或双方当事人一致指定采用某鉴定标准时，委托人应在鉴定委托书中注明，方可按委托人要求的鉴定标准进行伤残评定。
1.8.2《人体损伤致残程度分级》属国家二院三部共同发布的具有强制性的鉴定标准，原则上除职工工伤、职业病以外的人身损害致残程度应使用该标准进行评定。
1.8.3职工工伤、职业病的伤残鉴定，委托方应提供工伤认定书，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180）现行标准评定。
2.精神伤残鉴定的法医学检查及诊断原则
2.1应进行全面的病史回顾、鉴定调查、临床检查（含精神检查、神经系统检查等）及相关的客观检查，包括反映脑器质性损伤的影像学检查、临床症状及社会功能的量化评估等。
2.2应对被鉴定人受伤时的诊断、治疗的相关病史资料及影像学资料（CT、MRI等）进行审查，明确被鉴定人是否存在颅脑损伤基础（如脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血等）及其具体性质、部位和程度，了解治疗及康复情况。损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。应重视审阅被鉴定人近期的影像学资料，确证是否存在继发性病理改变（如脑萎缩、脑积水、脑软化灶形成等）。
2.3一般应对熟悉被鉴定人情况的相关人员进行调查，了解被鉴定人伤前有无精神异常、脑部及严重躯体疾病史，伤后的精神异常表现形式及发展变化情况，及其对职业、社会交往及日常生活能力的影响。
2.4精神检查按照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/ZJD0104001-2011）的规定进行，原始记录可采用对话式，但鉴定文书中应描述与精神诊断及伤残等级评定相关的症状。体格检查可根据病史资料和鉴定调查获得的信息有所侧重，重点记述与脑器质性损伤相关的躯体和神经系统阳性体征（如颅骨缺损、手术瘢痕、肌力与肌张力、各种病理反射等）。
2.5以智能或记忆损害为主要表现的，应进行相应的标准化量表测验（智力损害可选用中国修订韦氏智力量表，记忆损害可选用修订韦氏记忆量表或临床记忆量表），因精神症状不能配合检查者除外。有语言功能障碍或种族（民族）语言影响因素者，可选用非言语表达的智力测验工具，如瑞文标准推理测验或非文字智力测验。
在实施这类测验的同时，应尽可能对完成标准化测验的合作程度进行量化评估（如二项必选数字记忆测验、图片必选记忆测验等），并对标准化智力、记忆测验结果的可靠性进行分析，不应单纯依据智商测评结果评定智能损害等级。
2.6以精神病性症状、情绪及人格改变、神经症样综合征为主要表现的，应当选择相应的辅助测评工具进行量化评定，如：简明精神病量表、阳性/阴性症状量表、明尼苏达多相人格测验、脑外伤后人格改变评定量表、症状自评量表等。
在实施这类测验的同时，应尽可能对有无伪装或夸大精神症状进行量化评估（如：MMPI中的Fake量表、伪装精神症状评定量表）。
因客观原因（如严重精神症状、失语）不能完成上述测验或影响测验结果时，应在鉴定意见书中加以分析说明。
2.7在量化评估被鉴定人临床症状（含智能或记忆损害、精神病性症状、心境障碍、人格改变、神经症性症状等）的同时，还应对精神症状导致的社会功能缺损程度进行量化评定。以智能或记忆缺损为主的，可采用“成人智残评定量表”（儿童用“儿童适应行为评定量表”）；以其他精神症状为主的，可采用“世界卫生组织残疾评定量表（WHO DAS-Ⅱ）”、“（精神）功能大体评定量表（GAF）”、“社会能力评定量表”等量化评估。
2.8被鉴定人应提供鉴定前3个月内复查的头颅CT或MRI，明确其近期脑器质性损害有无加重的情形。若不能提供，应建议复查；不能复查者，应告知可能的风险。
2.9条件许可时，可进行脑电图、脑电地形图、事件相关电位检查（如P300、N400、CNV等）、全脑近红外脑成像或fMRI检查，明确评定时被鉴定人的脑自发电位、诱发电位及认知加工能力有无损害。
疑似癫痫性精神障碍者，应有普通脑电图的检测结果，必要时应实施动态脑电图检测。
2.10综合病史资料、法医学检查及旁证材料，根据CCMD或ICD现行诊断标准明确被鉴定人的精神状态，并对被鉴定人精神损害的临床表现，如：智能损害、记忆损害、人格改变或精神病性症状等进行医学诊断。在确认被鉴定人所患精神病理综合征的基础上，考察精神症状对其日常生活、职业和社会交往能力的影响，综合评定其精神伤残等级。
根据《人体损伤致残程度分级》标准评定时，各类器质性精神病理综合征的伤残等级范围可参考下表：
3.对几种特殊情形的处理
3.1边缘智能损害：对于脑器质性损伤导致的边缘智能损害，在排除伪装的情况下，若伤后智力显著低于其伤前智力水平、难以从事伤前职业的，可比照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.1.2）及附录A.10的等级划分依据评定为十级伤残。
3.2脑震荡后综合征：是脑震荡后出现的一组症状，根据出现的频度次序，可表现为头痛、头晕、疲乏、焦虑、失眠、注意集中困难、易激惹、心情抑郁等感受。该病采用现有的医学检查方法通常缺乏可证实的脑器质性损伤基础，病情严重程度与个体素质密切相关，预后差异明显，原则上不应评残。若被鉴定人的症状具有易受天气变化、劳累等因素影响、对声光敏感或对烟酒的耐受性下降等特点，可按鉴定委托书要求酌情给予后期治疗费，并进行三期评定。
3.3精神分裂症、心境障碍（躁郁症）、癔症、偏执性精神障碍等均属于与自身素质因素密切相关的功能性精神障碍，不能评残，可评定伤病关系。确系损伤因素诱发或加重的精神发育迟滞、阿尔茨海默病等疾病，应评定此次损伤的作用力大小，可按鉴定委托书要求酌情给予后期治疗费，并进行三期评定。
3.4应激相关障碍的诊断应存在明确的重大或持久的精神创伤作为发病基础（如交通事故致失去至亲、被性侵害等），这类障碍通常缺乏可证实的脑器质性损伤基础，不符合《人体损伤致残程度分级》的评残条件，可按鉴定委托书要求评定伤病关系和/或后期治疗费，并进行三期评定。
3.5合并躯体伤残时，法医精神病司法鉴定人可以对各种类型的失语、失用、失写、失读、失认、运动障碍等影响精神功能的情况进行分析，但上述损伤及脑叶部分切除术后、开颅术后、外伤性癫痫的伤残等级，属于法医临床鉴定范畴（癫痫性精神障碍除外）。
4.伤病关系评定
4.1当损伤与原有伤、病共存时，评定精神伤残程度应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。除损伤"没有作用"以外，均应先按照被鉴定人目前的精神状况评定致残等级，然后说明损伤与残疾后果之间的关联性及作用力大小（即参与度）。
4.2对损伤作用力大小，一般分为以下六级：
（1）没有作用：单纯由自身疾病引起（参与度0%）；
（2）轻微作用：以自身疾病为主，此次损伤为诱因（参与度1％－20％）；
（3）次要作用：以自身疾病为主，此次损伤为辅因（参与度21％－40％）；
（4）同等作用：此次损伤与自身疾病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自作用均难以造成后果（参与度41％－60％）；
（5）主要作用：以此次损伤为主，自身疾病为辅因（参与度61％－90％）；
（6）完全作用：单纯由此次损伤引起（参与度91%－100％）。
评定伤病关系时，亦可参考“精神损伤伤害因素参与度评定量表”的评定结果。
5.误工期评定
5.1因伤情变化超过规定误工期的（如严重颅脑损伤所致智力缺损或者精神障碍），评定时可酌情延长，在原发颅脑损伤调控的基础上加90日，上限可至定残前一日止；伤后较长时间方进行伤残评定者，应按实际情况评定误工期。
5.2脑震荡后综合征及与本次损伤有关的癔症、神经症的误工期原则上不超过3个月。
5.3急性应激障碍（含急性应激性精神病）的误工期原则上不超过3个月；创伤后应激障碍与适应障碍的误工期原则上不超过6个月。
5.4损伤诱发精神分裂症、心境障碍首次发作的误工期原则上不超过6个月。确证系症状复发者误工期原则上不超过12个月。
5.5颅脑损伤等因素造成的器质性精神障碍（精神病性障碍、情感障碍、人格改变）的误工期可评为“至定残前一日”，一般不应超过12个月，对极严重者不宜超过24个月。
5.6颅脑损伤所致轻、中度智能减退的误工期为6-12个月；重度智能减退的误工期为12-18个月；极重度智能减退的误工期可酌情延长，但应掌握在24个月以内。
5.7颅脑损伤所致神经症样综合征的误工期为伤后3-6个月。
5.8癫痫性精神障碍的误工期原则上不超过12月。
6.护理期、营养期和护理依赖等级评定
6.1护理期、营养期原则上按照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）的标准评定，原则上不超过24个月。
6.2“护理期”是指一段时间内需要护理，而“护理依赖”是指评残后长期需要护理。护理依赖程度应按照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准评定，精神障碍者日常生活自理能力12项的评定记录需存档备查。
6.3护理期、营养期一般为住院时间或“误工期”的1/3—1/2或更长，但不能超过误工期。伤残等级为一至六级的伤者，护理期可等同于误工期。
6.4对评残后护理依赖期限的评定建议：完全护理依赖者可暂评定为5年（5年后需要再评）；大部分护理依赖者可暂评定为2年（2年后需要再评）；部分护理依赖者暂评定为1年（1年后需要再评）。
6.5护理人数原则上评为1人。
7.前期医疗费合理性评定
7.1前期医疗费的合理性评定应根据损伤的具体情况、专科诊疗实际情况与地市级医疗水准进行评定。按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即需要多少评定多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。
7.2对于前期医疗行为中发生的非精神专科药物及治疗措施的合理性评定，如针对自身疾病使用降压药、降糖药等，应有相应专业的会诊意见存档备查。
8.后期治疗费评定
8.1按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构只评定“必然发生的”的医疗费，不支持非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊治疗费用（含手术）以及其他不可预见的费用。
8.2后期治疗费（即后续治疗费）：是指精神伤残评定后必然发生的精神药物维持治疗（有条件时，应提供所用药物的血药浓度测定作为证据）、定期复查、康复费及其他费用。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥当性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。
8.3确定后期治疗费应把握的原则
8.3.1后期治疗费的评估，应考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。依据《法庭科学人身损害后续诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）及《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）进行评估，在确定必须发生的后续诊疗项目的基础上进行估算。
8.3.2已评定伤残等级者（如智能损害、人格改变等），原则上不再给予可能减轻伤残等级的后期治疗费。未评定伤残者，可结合实际症状酌情评估后期治疗费。
8.3.3损伤导致的严重精神症状（如冲动、伤人等危害自身及他人的症状）存在医疗依赖者，其后期治疗费的评估应根据精神医学科学规律及可行性原则，一般2年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予对症支持及并发症防治的费用。
8.3.4后期治疗费原则上按实际经治专科医院的门诊病历证明及用药费用清单综合评估，如病情加重需再次住院治疗或更换用药品种的，产生的相关诊疗费用应另行鉴定或据实赔付。
8.3.5必然发生的后期治疗费评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用标准进行评估。
本指导意见由湖北省司法鉴定协会法医精神病专业委员会负责解释。
附表：
必然发生的后期治疗、定期复查费用参考标准
说明：本标准参照湖北省地市级医院费用情况制定。各鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动。用药应有临床病历（或血药浓度检测）作为证据，药物应属于医保用药范围，治疗时限原则上不超过两年。
支持性文件：
1.《司法鉴定程序通则》
2.《人体损伤致残程度分级》及适用指南
3.《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）
4.《残疾人残疾分类和分级》（GB/T26341-2010）
5.《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）
6.《人身损害护理依赖程度评定》GB/T31147-2014
7.《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/ZJD0104001-2011）
8.《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》（SF/ZJD0104004-2014）
9.《法庭科学人身损害后续诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）
10.《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2015）
11.《法医精神病学》（第4版）
12.《法医精神损伤学》
13.《现代司法精神医学—兼论与伦理学相关问题》
14.《法医临床学鉴定指南（第二版）》
15.《精神病的医学与司法鉴定》
16.《沈渔邨精神病学（第6版）》
17.《临床诊疗指南精神病学分册》
来源：鉴定政策
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